全国慢病管理工程名单如何助力基层医疗高质量发展？
随着我国人口老龄化加剧和生活方式的改变，慢性疾病已成为影响国民健康的主要因素。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢病负担持续加重，给公共卫生体系带来巨大压力。为应对这一挑战，国家卫生健康委员会联合多部门启动了全国慢病管理工程，并在2024年正式公布首批“全国慢病管理工程名单”，标志着我国慢病防治从“治疗为主”向“预防+管理+康复”模式的战略转型。
一、什么是全国慢病管理工程名单？
“全国慢病管理工程名单”是指由国家卫健委牵头组织，通过专家评审、地方推荐与实地核查等方式遴选出来的具有代表性、可复制性强的慢病管理试点单位或项目。这些单位包括但不限于：县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、疾控中心以及部分数字化健康管理平台企业。它们在慢病筛查、分级诊疗、信息化支撑、家庭医生签约服务等方面具备较强实践基础，并能形成标准化、流程化、数据驱动的管理模式。
该名单并非简单的“挂牌单位”，而是构建了一个国家级慢病管理体系的核心节点网络，旨在打通从基层到省级再到国家级的慢病管理链条，实现资源下沉、技术赋能和政策协同。
二、为何要建立这份名单？
首先，这是落实《“健康中国2030”规划纲要》的具体行动。纲要明确提出：“强化慢性病预防控制，推动早发现、早干预、早治疗。”名单的设立正是为了将这一目标落地为可执行、可评估、可持续的基层实践。
其次，解决当前慢病管理中存在的“重治轻防”问题。据国家卫健委统计，我国约有3亿人患有高血压，超1亿人患有糖尿病，但规范管理率不足40%。许多患者长期处于未诊断、未治疗或治疗不规范状态，导致并发症频发，医疗支出居高不下。
第三，促进优质医疗资源下沉。目前城市三甲医院承担大量慢病随访任务，基层医疗机构能力薄弱，存在“接不住、管不好”的现象。通过名单机制，引导优质资源向基层流动，提升基层服务能力。
三、名单是如何评选出来的？
评选过程严格遵循公开、公平、公正原则，分为四个阶段：
- 申报阶段：各地卫健部门组织辖区内符合条件的机构提交申请材料，涵盖慢病管理方案、既往成效、信息化水平、人员配置等内容。
- 初审阶段：省级卫健委进行形式审查和初步筛选，确保材料真实有效。
- 专家评审阶段：由国家级慢病管理专家团队组成评审组，采用定量评分（如管理覆盖率、患者满意度、并发症发生率下降幅度）与定性评价相结合的方式打分。
- 公示与发布：最终入选名单在国家卫健委官网及主流媒体公示不少于7个工作日，接受社会监督后正式公布。
值得注意的是，名单不是终身制，每两年动态调整一次，对绩效不佳者实行退出机制，确保整个体系保持活力。
四、名单带来的实际变化有哪些？
1. 基层服务能力显著增强
以江苏省某县为例，该县被纳入名单后，依托省级慢病管理中心技术支持，建立了覆盖全县所有乡镇的电子健康档案系统，并配备智能血压计、血糖仪等设备。家庭医生团队定期上门随访，结合AI辅助决策系统，实现了个性化用药建议和风险预警。一年内，高血压规范管理率从35%提升至68%，糖尿病并发症发生率下降近30%。
2. 医保支付方式改革加速推进
部分地区试点“按人头付费+绩效考核”模式，即医保基金按签约人数拨付给基层机构，再根据慢病管理效果发放奖励。这不仅提高了基层积极性，也倒逼机构提升服务质量。
3. 数字化转型成为标配
名单单位普遍引入区域慢病管理系统（如“健康云平台”），实现患者数据实时上传、异常指标自动提醒、远程问诊等功能。一些地区还探索使用可穿戴设备监测心率、睡眠质量等指标，进一步拓展慢病管理边界。
4. 社会参与度提高
通过宣传推广和社区活动，“全国慢病管理工程名单”逐渐成为公众信任的品牌标签。越来越多居民主动参与健康体检、签订家庭医生服务协议，形成了“政府主导、专业支撑、全民参与”的良好生态。
五、面临的挑战与未来方向
尽管取得初步成效，但仍面临若干挑战：
- 人才短缺：基层医务人员缺乏系统的慢病管理培训，尤其是中医、营养、心理等方面的复合型人才匮乏。
- 数据孤岛问题：不同系统之间尚未完全打通，影响跨机构协作效率。
- 群众依从性不足：部分患者仍存在“症状消失就不吃药”“检查频繁烦人”等认知误区。
对此，未来应重点加强以下工作：
- 完善继续教育体系，每年组织慢病管理专项培训，鼓励医护人员考取相关资质证书；
- 推动全国统一慢病管理信息标准建设，打破数据壁垒；
- 创新宣教形式，利用短视频、公众号、社区讲座等方式普及慢病知识；
- 扩大试点范围，逐步覆盖更多中西部地区和农村基层单位。
六、结语：从名单走向治理现代化
“全国慢病管理工程名单”的设立，不仅是技术层面的升级，更是治理体系的一次深刻变革。它体现了国家从“治病”转向“防病”的战略思维，从“单点突破”迈向“系统集成”的治理逻辑。未来，随着名单制度不断完善，其影响力将进一步辐射全国，助力实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，真正让慢病管理走进千家万户，成为健康中国建设的重要基石。
