慢病管理医防融合工程如何系统推进实现健康中国战略目标
随着我国人口老龄化加剧和生活方式改变，慢性非传染性疾病（简称“慢病”）已成为影响居民健康的主要问题。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等长期高发，不仅带来沉重的医疗负担，也对公共卫生体系提出更高要求。在此背景下，“慢病管理医防融合工程”应运而生，旨在通过医疗与预防的深度融合，构建全周期、全过程、全人群的健康管理新模式，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。
一、慢病管理医防融合工程的核心内涵
所谓“医防融合”，是指将医疗服务与公共卫生服务有机整合，在疾病预防、早期筛查、诊断治疗、康复管理及健康促进等各个环节中形成协同机制。其核心在于打破传统医疗与疾控体系之间的壁垒，实现资源共享、信息互通、流程再造和服务联动。
具体而言，医防融合包括以下四个层面：
- 组织架构融合：建立统一协调机制，如由卫生健康部门牵头，整合医院、基层医疗机构、疾控中心、社区卫生服务中心等资源；
- 服务流程融合：在患者诊疗过程中嵌入健康教育、风险评估、生活方式干预等预防措施；
- 数据平台融合：建设区域全民健康信息平台，打通医院电子病历、体检数据、医保结算、家庭医生签约等多源信息；
- 人员能力融合：培养既懂临床又懂公共卫生的复合型人才，提升基层医务人员慢病管理与健康促进能力。
二、当前慢病管理面临的挑战
尽管国家高度重视慢病防控，但在实际推进中仍面临诸多难点：
- 分级诊疗落实难：大医院人满为患，基层首诊率低，导致慢病患者过度依赖三甲医院，加重医疗资源压力；
- 健康档案利用率低：大量健康数据未有效利用，缺乏动态更新机制，难以支撑精准干预；
- 患者依从性差：许多慢病患者缺乏自我管理意识，用药不规律、饮食控制不到位、运动不足等问题普遍存在；
- 医防分离现象突出：医院重治疗轻预防，疾控机构偏重监测忽视个体化服务，两者之间缺乏协作机制；
- 政策配套不足：部分地区尚未出台明确的激励政策，医务人员积极性不高，项目可持续性弱。
三、慢病管理医防融合工程的实施路径
要真正落地见效，需从顶层设计到基层执行层层推进，形成可复制、可持续的模式。以下是关键步骤：
1. 构建“三位一体”服务体系
即“医院-基层-家庭”三位一体的慢病管理模式：
- 医院承担专科诊疗与急重症救治：发挥三级医院技术优势，制定标准化诊疗路径，强化并发症防治；
- 基层医疗机构负责日常随访与健康干预：依托家庭医生团队，开展个性化健康指导、用药提醒、生活方式干预；
- 家庭参与自我管理与监督：鼓励家属协助监测血压血糖、记录症状变化，提高患者责任感。
2. 推动信息化赋能精细化管理
借助数字技术打造智慧慢病管理系统：
- 开发智能终端设备（如智能手环、血压计），自动采集生理指标并上传至云端；
- 建立区域慢病数据库，实现患者画像分析、风险预警、分层分类管理；
- 运用AI算法识别高危人群，提前推送健康建议或转介至专科门诊；
- 通过微信小程序、APP等方式提供便捷服务，如在线问诊、用药提醒、健康课程等。
3. 强化多部门协同机制
政府主导下，卫健、医保、财政、民政等部门联动：
- 医保部门将慢病管理纳入支付改革试点，探索按人头付费、绩效考核挂钩机制；
- 财政设立专项基金支持基层能力建设和信息化投入；
- 教育部门加强全科医生培训，提升慢病管理专业技能；
- 社区居委会配合开展健康宣传、组织活动，营造支持性环境。
4. 完善绩效激励与质量评价体系
建立科学合理的绩效考核制度是驱动持续改进的关键：
- 对家庭医生团队实行“基本服务+绩效奖励”双轨制，重点考核患者满意度、病情控制率、住院率下降等指标；
- 引入第三方评估机构定期开展服务质量审核，确保项目透明公正；
- 将慢病管理成效纳入地方政府健康考核指标，压实属地责任。
四、典型案例分享：浙江杭州“智慧慢病管理”实践
杭州市近年来在全市范围内推广“互联网+慢病管理”项目，取得了显著成效：
- 全市已建成覆盖所有街道的慢病管理中心，配备专职管理人员和远程会诊设备；
- 接入近50万慢病患者数据，通过AI模型预测病情恶化风险，提前干预率达78%；
- 家庭医生团队平均每月随访次数从2次提升至4次，患者空腹血糖达标率提高15个百分点；
- 医保报销比例向基层倾斜，引导患者首选社区就诊，三甲医院门诊量同比下降12%。
该案例证明：通过信息化手段+政策引导+多方协作，慢病管理医防融合工程不仅能提升服务质量，还能优化资源配置，减轻患者负担。
五、未来发展方向与建议
面向“健康中国2030”目标，慢病管理医防融合工程还需进一步深化：
- 扩大试点范围，形成全国示范效应：优先在老龄化严重、慢病负担重的地区先行先试，总结经验后逐步推广；
- 加强科研支撑，推动循证医学应用：鼓励高校与医疗机构合作，开展慢病管理效果评估研究，形成本土化证据；
- 推动中医药融入慢病全程管理：利用中医“治未病”理念，在亚健康调理、情绪管理和体质改善方面发挥作用；
- 关注特殊群体需求：针对老年人、残疾人、流动人口等弱势人群，设计差异化服务方案；
- 构建社会共治格局：发动企业、社会组织、志愿者参与健康宣教、公益筛查等活动，形成多元治理合力。
总之，慢病管理医防融合工程是一项系统工程，需要政府、市场、社会多方力量共同参与。只有坚持问题导向、创新驱动、以人为本，才能真正把“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，助力健康中国战略行稳致远。
